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醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算邁出重要一步，非集采藥品、耗材納入直接結(jié)算試點(diǎn)。

01

醫(yī)保直接結(jié)算試點(diǎn)納入非集采藥品/耗材

8月21日，海南省醫(yī)保局、海南省醫(yī)保服務(wù)中心發(fā)布《海南省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款工作實(shí)施方案》。

方案明確，從集中采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材和創(chuàng)新藥械著手，在海南全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展直接結(jié)算工作；同時(shí)選取文昌市作為試點(diǎn)，其轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)非集中采購(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材納入直接結(jié)算范圍，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)適時(shí)全省推行。

除集采藥品耗材之外，非集采藥品耗材的醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算乍現(xiàn)曙光——醫(yī)保基金直接結(jié)算，正在擴(kuò)圍到更多產(chǎn)品和地區(qū)。

根據(jù)方案，海南將建立統(tǒng)一的結(jié)算平臺(tái)并實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款直接結(jié)算流程。

其中，省醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)在海南省醫(yī)保信息平臺(tái)招采子系統(tǒng)中建立全省統(tǒng)一的結(jié)算平臺(tái)，做好醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)與招采子系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)的采購(gòu)、配送及結(jié)算業(yè)務(wù)全流程在線操作。

海南統(tǒng)一的醫(yī)藥貨款直接結(jié)算流程包含：1.【確認(rèn)醫(yī)藥配送情況】——2.【對(duì)賬及生成結(jié)算數(shù)據(jù)】——3.【支付】——4.【收款確認(rèn)】——5.【差價(jià)處理】——6.【退單處理】。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金結(jié)算款中扣減醫(yī)藥貨款數(shù)撥付給醫(yī)藥企業(yè)，剩余部分再撥付給醫(yī)院。

值得注意的是，自2023年10月1日開(kāi)始，海南省社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心（醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心）已經(jīng)啟動(dòng)醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)一結(jié)算支付。

至于未納入醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算范圍的醫(yī)藥貨款，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將貨款撥付至醫(yī)藥企業(yè)賬戶，海南醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貨款支付情況也將實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

解開(kāi)千頭萬(wàn)緒的回款難痼疾，需要調(diào)動(dòng)多方參與——海南的方案對(duì)醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、省公共資源交易中心、醫(yī)藥企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等參與方的責(zé)任均做了明確。

方案同時(shí)指出，各級(jí)醫(yī)保部門要強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實(shí)防止擠占挪用醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

02

醫(yī)保直接結(jié)算，從伴集采而生到突破集采范圍

海南的方案將自2024年10月1日起執(zhí)行。

據(jù)賽柏藍(lán)觀察，隨著這份方案的發(fā)布，燃起了不少業(yè)內(nèi)人士對(duì)于解決回款問(wèn)題的希望。一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)賽柏藍(lán)表示，海南發(fā)文，感覺(jué)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算又向前堅(jiān)實(shí)推進(jìn)了一步。

另有相關(guān)人士對(duì)賽柏藍(lán)指出，疫情之后商業(yè)公司回款周期普遍延長(zhǎng)，集采之后的商業(yè)配送點(diǎn)位一也路下滑，醫(yī)藥企業(yè)普遍虧損。從海南的文件看，實(shí)施直接結(jié)算后，回款周期理論上是一個(gè)月。按照資金占用費(fèi)千分之五測(cè)算，醫(yī)藥企業(yè)配送毛利率可以至少提高5%以上。

早在2017年，福建發(fā)布《省醫(yī)保辦省財(cái)政廳關(guān)于做好全省定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品貨款統(tǒng)一結(jié)算支付工作的通知》，要求開(kāi)展藥械貨款統(tǒng)一結(jié)算管理工作。

國(guó)家層面的醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算則與集中帶量采購(gòu)政策相伴而生。

常態(tài)化制度化開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)是高層的重要決策部署，而保證回款，是集采四大配套政策之一——包含醫(yī)保預(yù)付、醫(yī)保直接結(jié)算、線上結(jié)算、回款時(shí)間不超過(guò)30天等措施。

2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

2021年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》，提出探索通過(guò)在省級(jí)藥品集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)設(shè)立藥品電子結(jié)算中心等方式，推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。

據(jù)賽柏藍(lán)截至8月22日的統(tǒng)計(jì)，山東、內(nèi)蒙古、廣西、寧夏、陜西、江蘇、江西、貴州、天津、遼寧、河南、湖南、海南、安徽、廣東、河北等地已經(jīng)探索醫(yī)?；鹋c藥企直接結(jié)算，只是結(jié)算的產(chǎn)品范圍主要局限在省級(jí)集采的藥品/耗材、國(guó)家集采的藥品/耗材。

一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)賽柏藍(lán)表示，目前，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算的只有福建省和三明聯(lián)盟，其余省市醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算的基本是集采藥品/耗材。

據(jù)賽柏藍(lán)觀察，在海南提出“逐步化解醫(yī)藥企業(yè)回款難問(wèn)題”之后，2023年，海南省醫(yī)保局黨組成員、省醫(yī)改辦副主任朱永峰率調(diào)研組，曾赴福建省開(kāi)展醫(yī)保資金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算專項(xiàng)工作調(diào)研。

限定集采藥品/耗材畢竟局限了直接結(jié)算的范圍，非集采藥品/耗材的直接結(jié)算何時(shí)啟動(dòng)？非集采藥品/耗材的回款問(wèn)題如何解決？是更多業(yè)內(nèi)人士關(guān)注的問(wèn)題。

據(jù)賽柏藍(lán)統(tǒng)計(jì)，目前，除福建和三明聯(lián)盟，以及海南之外，山東、湖南的文件也透露出了醫(yī)保直接結(jié)算向非集采藥品/耗材延展的信號(hào)。

2021年8月17日，山東省醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門發(fā)布實(shí)施方案明確，至2025年，在山東全面推行醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。

湖南發(fā)布湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕43號(hào)文件提出，有序推進(jìn)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，提升貨款結(jié)算效率，這一實(shí)施意見(jiàn)自2023年11月1日起施行，有效期5年。

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醫(yī)保直接結(jié)算，錯(cuò)綜復(fù)雜的利益與前景

為什么相比于集采藥品/耗材，非集采藥品/耗材的醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算難以推行？

賽柏藍(lán)了解到，在一些地方，非集采藥品面臨二次議價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)握有結(jié)算權(quán)能獲得一定的返點(diǎn)；反之，如果非集采藥品也實(shí)行了醫(yī)保直接結(jié)算，也就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法二次議價(jià)，這是實(shí)實(shí)在在的利益損失。

醫(yī)保基金直接結(jié)算醫(yī)藥貨款事關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)等多個(gè)利益相關(guān)方，涉及貨物驗(yàn)收、票據(jù)審核、費(fèi)用結(jié)算、基金撥付等多個(gè)環(huán)節(jié)。

據(jù)賽柏藍(lán)從多位業(yè)內(nèi)人士處了解，雖然醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算在一定程度上提升了回款效率，但是僅僅依賴醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，可能難以解決所有問(wèn)題。

醫(yī)院的收入一般分為財(cái)政撥款、醫(yī)保基金收入、服務(wù)收費(fèi)、其他收入幾個(gè)部分，其中醫(yī)?；鸬氖杖胍话愕陀谒幤?器械耗材的支出，這就意味著基金的全面直接結(jié)算，僅僅依賴醫(yī)保，很難大面積推開(kāi)，還需要地方財(cái)政、地方衛(wèi)健部門的參與。

而且事實(shí)上，醫(yī)保代付藥款對(duì)醫(yī)院的利益是有影響的，既影響醫(yī)院的資金占用利益——一筆錢存在賬戶上一年，利息就有3-5個(gè)點(diǎn)；也影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)供應(yīng)商的控制力、影響力。

醫(yī)保直接結(jié)算在部門之間、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前都存在著大量需要協(xié)調(diào)的問(wèn)題。

而對(duì)深受回款難困擾的醫(yī)藥商業(yè)公司來(lái)說(shuō)，解決回款問(wèn)題也并不是一勞永逸——前述人士指出，如果醫(yī)保直接結(jié)算，雖然資金壓力緩解了，但殘酷的是墊資本身就是商業(yè)公司的職能之一，如果不需要墊資了，大型商業(yè)公司還可以做增值、保供服務(wù)，小商業(yè)公司的核心價(jià)值是什么？

如果能掙脫回款難的泥潭，醫(yī)藥商業(yè)公司還需要修煉出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

附：全文