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01

藥品采購(gòu)「兩票制」

突破也可以

近日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好第七批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果執(zhí)行工作的通知》，其中提到“為切實(shí)做好中選產(chǎn)品特別是偏遠(yuǎn)、交通不便地區(qū)藥品供應(yīng)保障工作，經(jīng)藥品上市持有人同意，中選產(chǎn)品暫不納入我省藥品采購(gòu)‘兩票制’實(shí)施范圍?！?/span>

也就是說(shuō)，如果企業(yè)同意，中選藥品可以暫時(shí)不納入湖南省藥品采購(gòu)“兩票制”實(shí)施范圍。

浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)原會(huì)長(zhǎng)郭泰鴻對(duì)賽柏藍(lán)表示，湖南省對(duì)于兩票制的規(guī)定，一方面支持了藥品上市許可人制度，另一方面將藥品流通、銷售回歸到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，讓企業(yè)做選擇。不過(guò)根據(jù)目前的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，大部分企業(yè)可能還是會(huì)選擇兩票制。

根據(jù)上述專家了解，在國(guó)家沒(méi)有明確時(shí)，按銷售金額計(jì)算，大約有1%的藥品銷售實(shí)行一票制，60%的藥品銷售實(shí)行兩票制，其它則實(shí)行三票及以上票制，這也是企業(yè)自愿、理智、經(jīng)濟(jì)的選擇。

“讓藥品上市許可人制度和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用發(fā)揮出來(lái)，決定是否采用兩票制。但不管實(shí)行幾票制，其實(shí)都無(wú)法決定甚至無(wú)法影響藥品價(jià)格，價(jià)格由集中帶量采購(gòu)決定。”上述專家說(shuō)。

2017年，原湖南省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室印發(fā)《湖南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)“兩票制”實(shí)施方案（試行）》的通知提到，要高度重視“兩票制”實(shí)施工作，確保2017年10月1日起，全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施“兩票制”。

不過(guò)，從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，并不是所有的藥品流通都實(shí)現(xiàn)“兩票制”才是最佳選擇。

“企業(yè)何嘗不想成本降低，如果三票、四票等多票可能導(dǎo)致企業(yè)成本增加，必然會(huì)自主選擇‘兩票制’。但即使多票導(dǎo)致企業(yè)成本增長(zhǎng)，一些特定地方仍需要實(shí)行多票制，比如點(diǎn)多面廣、量少、運(yùn)輸不便的地方等，這時(shí)候企業(yè)寧可增加流通票制，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致總成本下降。其實(shí)幾票制完全可以交給企業(yè)決定。”郭泰鴻說(shuō)。

2016年，原國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》中已經(jīng)明確，除幾種特殊情況外，“兩票制”基本會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行。這幾種特殊情況包括：

上述專家曾表示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”，本身是為了壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格。隨著帶量采購(gòu)等政策的推進(jìn)，影響藥品價(jià)格的最大因素不是幾票制，而是藥品終端的定價(jià)，帶量采購(gòu)正使得藥品的終端價(jià)逐漸穩(wěn)定。

02

「兩票制」的必要性

集采加速，「一票制」會(huì)成為主流嗎？

眾所周知，“兩票制”，即是指藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤(pán)剝，并且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷商不得超過(guò)兩個(gè)。

郭泰鴻認(rèn)為，“兩票制”有其獨(dú)特的歷史作用，其成果最終體現(xiàn)在價(jià)格上，但目前來(lái)看，藥品最終的銷售價(jià)和兩票制沒(méi)有直接的關(guān)系。一個(gè)藥品的銷售價(jià)由兩方面決定，一是成本，二是市場(chǎng)供求關(guān)系。在藥品集中采購(gòu)狀態(tài)下，價(jià)格只受行業(yè)平均成本影響，而由集采競(jìng)價(jià)決定，不管企業(yè)成本如何，最終都落腳到集中采購(gòu)價(jià)。

“兩票制”不對(duì)藥價(jià)產(chǎn)生直接作用。那“兩票制”還有存在的必要嗎？

此前，國(guó)家醫(yī)保局曾對(duì)徐明非委員提出的取消“兩票制”提案進(jìn)行過(guò)回復(fù)，明確目前“兩票制”仍發(fā)揮著重要作用，暫不取消。理由為，“目前尚有大量品種未被新的集采制度覆蓋，還有些競(jìng)爭(zhēng)不充分的創(chuàng)新品種、獨(dú)家品種尚不能納入集中帶量采購(gòu)。”

國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)為，“兩票制”起到了規(guī)范流通市場(chǎng)的作用，加快了流通領(lǐng)域的整合和規(guī)?；l(fā)展，是當(dāng)時(shí)治理藥品市場(chǎng)亂象的一項(xiàng)重要措施，為精簡(jiǎn)醫(yī)藥市場(chǎng)冗長(zhǎng)的流通環(huán)節(jié)發(fā)揮了積極作用。

目前，國(guó)家集采已經(jīng)進(jìn)行到了第七批，294個(gè)大品種納入。各地的地方集采也在常態(tài)化進(jìn)行，藥品帶量采購(gòu)實(shí)行“一票制”的聲音呼之欲出。

更早之前，陜西、山東、安徽等地均發(fā)布過(guò)相關(guān)文件鼓勵(lì)“一票制”。例如，在《山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)?fù)菩小皟善敝啤睂?shí)施方案（試行）》中就提到，全面推進(jìn)“兩票制”，鼓勵(lì)試點(diǎn)“一票制”，嚴(yán)格控制“第三票”。

上述專家認(rèn)為，集采常態(tài)化確實(shí)會(huì)導(dǎo)致藥品“一票制”增加，醫(yī)院采購(gòu)藥品直接從生產(chǎn)企業(yè)入手，沒(méi)有了中間的批發(fā)公司，這個(gè)時(shí)候“一票制”成本自然也是最低的，對(duì)于采購(gòu)量大的醫(yī)院當(dāng)然“一票制”比較方便。