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要搞清楚什么是DRG、DIP，需要先比較下過去占主流的按項(xiàng)目付費(fèi)模式。

按項(xiàng)目付費(fèi)，通俗點(diǎn)解釋，就是根據(jù)診治過程中用到的所有藥品，服務(wù)項(xiàng)目，耗材，如支架、針管、紗布等等，用了多少結(jié)算多少，醫(yī)保根據(jù)費(fèi)用按比例報(bào)銷。這種模式，容易滋生過度醫(yī)療，不但造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。

醫(yī)保支付方式改革，作為醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，也是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵一環(huán)。我省按照國家部署，將推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）作為多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革中的重要內(nèi)容。

自2019年我省啟動(dòng)DRG、DIP付費(fèi)改革以來，青島市入選DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)，濟(jì)南、棗莊、煙臺(tái)等8市同步開展DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)，東營、淄博等7市入選DIP付費(fèi)改革國家試點(diǎn)，數(shù)量居全國第一。山東省成為全國唯一實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

“推進(jìn)DRG、DIP付費(fèi)改革，不再是簡單的‘照單付費(fèi)’，而是深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)的全過程，推動(dòng)提升醫(yī)療服務(wù)水平，讓臨床路徑更科學(xué)、藥品耗材使用更合理，讓有限的醫(yī)?；鹳I到更科學(xué)、更優(yōu)化、更有效的醫(yī)療服務(wù)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏?！笔♂t(yī)保局局長張寧波表示。

其中，DRG付費(fèi)是將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價(jià)打包支付，一般來說疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付的費(fèi)用就越多；DIP付費(fèi)是利用大數(shù)據(jù)，將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額，確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。

一個(gè)患者被診斷為急性闌尾炎需住院進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)過醫(yī)生評(píng)估，他被分到的DRG組預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用為5000元。確診后，醫(yī)保部門將治療費(fèi)用5000元提前支付給醫(yī)院。醫(yī)院如果醫(yī)療質(zhì)量好、醫(yī)療水平高，用少于5000元的醫(yī)療成本將患者治愈，則醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生費(fèi)用結(jié)余。反之，如果醫(yī)院因過度治療等原因，花費(fèi)更多的費(fèi)用治愈患者，超出5000元的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

這是DRG付費(fèi)改革一個(gè)基本邏輯。

從前期試點(diǎn)情況看，DRG、DIP付費(fèi)改革的一個(gè)重要變化，就是將以前檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材等從“醫(yī)療收入”變成了“醫(yī)療成本”，倒逼激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費(fèi)。

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院泌尿外科主任吳吉濤認(rèn)為，DRG本質(zhì)是一種針對(duì)患者的分類付費(fèi)方式，目前來看，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象。一方面，醫(yī)生能規(guī)范疾病診斷，規(guī)范臨床路徑，并從中不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)；另一方面，DRG改革引領(lǐng)了臨床路徑向醫(yī)療質(zhì)量“標(biāo)準(zhǔn)化”、醫(yī)療技術(shù)“路徑化”、服務(wù)流程“精準(zhǔn)化”等方面的發(fā)展。

東營市是全國DIP支付改革試點(diǎn)城市。東營市人民醫(yī)院脊柱外科主任王濤的感受是，DIP利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，以“疾病診斷＋治療方式”共性特征對(duì)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分組，基本能夠反映患者在診療過程中醫(yī)療資源實(shí)際消耗情況?！坝绕涫俏覀兗怪饪扑募?jí)手術(shù)多，微創(chuàng)手術(shù)多，不同的治療方式和手術(shù)方式，可以獲得不同的醫(yī)保支付?！?/span>

據(jù)了解，作為醫(yī)保支付及管理工具，DRG支付方式目前已經(jīng)在40多個(gè)國家進(jìn)行了運(yùn)用，經(jīng)驗(yàn)證明，收付費(fèi)方式改革是促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革最重要和最有效的抓手之一。而國內(nèi)雖然大部分地區(qū)已經(jīng)開展了形式多樣的收付費(fèi)方式改革，但是覆蓋的患者和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相對(duì)有限，管理精確度并不高。因此以推行DRG作為突破口，建立實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式，迫在眉睫也勢(shì)在必行。

那么究竟什么是DRG，實(shí)行DRG付費(fèi)會(huì)給相關(guān)利益方帶來哪些影響和機(jī)會(huì)等等，面對(duì)這些疑問，本文主要從以下幾個(gè)部分進(jìn)行解答：

1.DRG付費(fèi)具體是指什么？

2.目前試行DRG付費(fèi)的國家都有哪些？

3.DRG在國內(nèi)的發(fā)展進(jìn)程

4.全面實(shí)施DRG大概需要多久？

5.DRG付費(fèi)目前暴露出來的問題

6.推動(dòng)DRG付費(fèi)改革的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里？

7.DRG付費(fèi)會(huì)給相關(guān)企業(yè)帶來哪些機(jī)會(huì)？

01

DRG付費(fèi)具體是指什么？

DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組）是將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。

具體來說就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。

一句話概括就是：醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按病種付費(fèi)”。

PS：按項(xiàng)目付費(fèi)：簡單地說就是按診療項(xiàng)目付費(fèi)，如尿常規(guī)多少錢、血常規(guī)多少錢。

按病種付費(fèi)：是將一項(xiàng)疾病的診療費(fèi)用打包、定價(jià)，以作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。

02

目前試行DRG付費(fèi)的國家都有哪些？

目前世界范圍內(nèi)有四十多個(gè)國家已經(jīng)實(shí)行了DRG付費(fèi)，最早開始實(shí)行DRG付費(fèi)的是美國，20世紀(jì)60年代末，耶魯大學(xué)Robert B. Fetter及其團(tuán)隊(duì)開始研究DRG付費(fèi)。1983年，美國以法律形式確定DRG預(yù)定額支付系統(tǒng)作為老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償系統(tǒng)。

此后開始從美國引入到歐洲、亞洲，其他國家也開始引進(jìn)并建立適合本國國情的DRG付費(fèi)模式。澳大利亞則改良了美國DRG付費(fèi)理念，于1988年開始引入DRG。德國是在對(duì)美國和澳大利亞的DRG系統(tǒng)進(jìn)行深入研究后，在2000年研究開發(fā)了適合德國應(yīng)用的G-DRG系統(tǒng)，并建立了由法定醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國醫(yī)院協(xié)會(huì)共同建立的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”。

亞洲各國和地區(qū)也較早對(duì)DRG進(jìn)行了深入研究。日本在2001年開發(fā)了具有本國特點(diǎn)的疾病診斷分組，韓國在2002年推出了預(yù)付制與補(bǔ)償基本醫(yī)保制相結(jié)合的DRG付費(fèi)系統(tǒng)。

03

DRG在國內(nèi)的發(fā)展進(jìn)程

DRG在國內(nèi)并不是個(gè)新鮮事物，早在上世紀(jì)80年代末已經(jīng)開始了一定的探索和研究。

20世紀(jì)80年代末，國內(nèi)學(xué)者已經(jīng)開始從理論上探索DRG在中國醫(yī)院管理中的應(yīng)用，并研究我國實(shí)行DRG付費(fèi)的可行性。

1989-1993年，黃慧英引入美國當(dāng)時(shí)的DRG最新版本AP-DRGsVIII，對(duì)北京市10家綜合醫(yī)院的10萬份病例進(jìn)行DRG分組研究，結(jié)果說明對(duì)出院病例進(jìn)行DRG分組是可行的。同期馬駿的研究顯示可以通過DRG對(duì)病種費(fèi)用的控制實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2000年，張力等人從臨床診療分型的基礎(chǔ)上提出“四型三線”的病例組合方式，旨在建立病例質(zhì)量管理指標(biāo)體系。

2003年，蔡樂應(yīng)用AID算法對(duì)云南省綜合性醫(yī)院39萬病例進(jìn)行DRG分組研究，最后得出了592個(gè)病例組合。但上述研究主要集中在DRGs對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理的應(yīng)用方面,很少有研究將DRGs方法進(jìn)一步引申至醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中。

2004年，北京開展對(duì)DRG分組器的模擬和驗(yàn)證工作。

2008年，基于北京地區(qū)特點(diǎn)的“北京版診斷相關(guān)組（BJ-DRG）分組器開發(fā)完成。

2011年，北京市人力資源和社會(huì)保障局啟動(dòng)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，北京成為國內(nèi)首個(gè)推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市。

2015年，原國家衛(wèi)計(jì)委指定北京市公共衛(wèi)生信息中心開展全國DRG研究與推廣工作，等效建立CN-DRG分組方案（2014版）。

2016年以來，CN-DRG迅速被廣東、陜西、遼寧等30多個(gè)省市的衛(wèi)計(jì)委和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)采用，開展DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作。

2017年，原國家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革啟動(dòng)會(huì)，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個(gè)試點(diǎn)城市，試點(diǎn)推行的是我國自主設(shè)計(jì)的C-DRG，即《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》。

2018年12月，國家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了決定組織開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)國家試點(diǎn)申報(bào)工作的通知，明確要加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)；

2019年6月，國家醫(yī)療保障局公布通知，確定北京、天津、上海等全國30個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國家試點(diǎn)城市。

04

全面實(shí)施DRG大概需要多久？

作為世界上第一個(gè)實(shí)行DRG付費(fèi)制度的國家，美國DRG付費(fèi)制度采用了按醫(yī)院財(cái)政年度逐步引入的方式，用4年時(shí)間實(shí)現(xiàn)了付費(fèi)方式的完全轉(zhuǎn)變。

美國DRG付費(fèi)制度的推進(jìn)計(jì)劃具體如下：

前文提到澳大利亞于1988年開始引入DRG，但是直到2007年才在全國統(tǒng)一實(shí)行DRG付費(fèi)，在這之間，做了大量的病例組合方案研究，最終形成了具有澳大利亞特色的DRG付費(fèi)模式。

國內(nèi)的話，根據(jù)通知，各試點(diǎn)城市及所在省份要在國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。但是因?yàn)橥菩蠨RG支付方式的基礎(chǔ)工作投入大、操作難度大，再加上我國人口眾多，地區(qū)差異較大，目前，省一級(jí)的統(tǒng)一尚且難以達(dá)到，全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一更是一項(xiàng)艱巨的工程。

不過，可以肯定的一點(diǎn)是國家一定會(huì)給醫(yī)院留充足的調(diào)整和適應(yīng)時(shí)間，普通大眾也不必?fù)?dān)心，實(shí)施DRG之后，一旦生病成本會(huì)不會(huì)更高的問題，距離真正邁入“DRG時(shí)代”還有一段路要走。

05

DRG付費(fèi)目前暴露出來的問題

近幾十年來，如何解決稀缺的衛(wèi)生資源與醫(yī)療費(fèi)用的高速增長的沖突已經(jīng)成為世界各國面臨的普遍難題, 這也是許多國家之所以著力推動(dòng)DRG付費(fèi)來控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要原因。

而就國內(nèi)來說，長期以來，由于按項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式，導(dǎo)致過度用藥、過度使用耗材、過度服務(wù)的現(xiàn)象在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常普遍，導(dǎo)致我國衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用不斷增長。資料顯示，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2009年衛(wèi)生總費(fèi)用為17541.92億元，2017年達(dá)到51598.8億元，不到10年的時(shí)間衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)翻了2倍，給醫(yī)?；饚聿恍〉膲毫?。因此改變這種支付方式是醫(yī)療控費(fèi)額關(guān)鍵所在。

“在醫(yī)保支付的大盤子下，醫(yī)院之間是競爭的關(guān)系，一個(gè)醫(yī)院過高的診療費(fèi)用會(huì)降低其他醫(yī)院分配的份額。醫(yī)院們只有競爭誰的診療方案最合理，效率最高、費(fèi)用最少，才能勝出?！?/span>

DRG以定額預(yù)付方式替代了按服務(wù)項(xiàng)目的事后補(bǔ)償方式，使醫(yī)院失去了定價(jià)和收費(fèi)的自主權(quán)，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變。DRG指導(dǎo)并規(guī)范了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制了醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的目的。但是國外在實(shí)施DRG的過程中，其問題也逐漸暴露出來，比如在診斷時(shí)，醫(yī)院為了增加收入，依據(jù)疾病編碼的支付費(fèi)用高低，將其就高不就低的現(xiàn)象。具體來說：

一些DRG分類補(bǔ)償不足的疾病變得就醫(yī)難，醫(yī)院之間會(huì)出現(xiàn)推諉現(xiàn)象；

在控費(fèi)的需求下，醫(yī)院采用耗材資源大的新診斷方法、新治療方法、新服務(wù)項(xiàng)目的積極性會(huì)降低，這在一定意義上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展；

醫(yī)院注重控制醫(yī)療資源，放松醫(yī)療質(zhì)量控制，該用的貴重特效藥不用，該用的貴重檢查治療手段不用，貽誤了最佳的治療時(shí)機(jī)影響了療效，醫(yī)患糾紛增加；

醫(yī)院會(huì)設(shè)法將患者的診斷有意地向賠償高的DRG組轉(zhuǎn)移，會(huì)設(shè)法分解患者的住院次數(shù)，或者要求患者院外拿藥，導(dǎo)致患者治療成本增加。

……

如此一來，如何有效地管理和控制面向DRG的醫(yī)療服務(wù)成本，將是當(dāng)前醫(yī)院所需面臨和思考的重要的課題。而對(duì)監(jiān)管部門來說，如何對(duì)治療質(zhì)量和推諉病人等行為進(jìn)行監(jiān)控，也需要制定出相應(yīng)的舉措。

06

推動(dòng)DRG付費(fèi)改革的關(guān)鍵點(diǎn)在哪里？

根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，各國DRG支付成功的必要條件是準(zhǔn)確的臨床和成本數(shù)據(jù)。因此，各國在實(shí)施DRG支付體系構(gòu)建時(shí)都會(huì)成立專門的部門負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)的搜集、處理以及監(jiān)管和審核等工作。

以德國為例，德國DRG支付制度改革的一個(gè)很重要的經(jīng)驗(yàn)就是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)建設(shè)。德國有InEK（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus，DRG研究院）專門進(jìn)行DRG的改革與開發(fā)工作。InEK的主要職責(zé)之一就是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集與分析工作，并下設(shè)數(shù)據(jù)中心對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等提交的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與匯總。

而用于診斷分類系統(tǒng)和程序分類系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)則由InEK的數(shù)據(jù)中心收集匯總后提交給DIMDI（Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information，聯(lián)邦醫(yī)療數(shù)據(jù)文獻(xiàn)及信息研究院）進(jìn)行診斷和程序編碼（基于InEK數(shù)據(jù)中心對(duì)臨床數(shù)據(jù)的處理與匯總審核是確保DIMDI 的正確編碼與分組的重要保障）。

在編碼層面，德國DRG相關(guān)的編碼工作，多數(shù)醫(yī)院是由醫(yī)師或?qū)I(yè)編碼人員來做。每一家醫(yī)院皆設(shè)有醫(yī)療控制中心負(fù)責(zé)編碼的正確性與優(yōu)化，醫(yī)療控制中心同時(shí)也負(fù)責(zé)在專業(yè)審查過程與MDK連絡(luò)。

構(gòu)建DRG系統(tǒng)是非常復(fù)雜的一項(xiàng)工程，好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)也需要花時(shí)間來構(gòu)建。DRG系統(tǒng)本身的持續(xù)進(jìn)化和更新本身也需要大量數(shù)據(jù)的積累，以更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)于病種分類的不斷改進(jìn)，對(duì)于嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)與監(jiān)督，以及對(duì)于存在變異性很大的數(shù)據(jù)的規(guī)律性的總結(jié)與驗(yàn)證等。

在美國，建立DRG系統(tǒng)花了15年的時(shí)間，先是在部分州作為試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大并完善。準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)是合理定價(jià)的基礎(chǔ)，以馬里蘭州為例，在數(shù)據(jù)逐步完善的情況下，至少花了4－5年才確定費(fèi)率。

國內(nèi)的探索雖然有經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律可循，再加上有人工智能、大數(shù)據(jù)等迅猛發(fā)展的技術(shù)的助力，但是考慮到國內(nèi)的實(shí)際情況，全面推行DRG付費(fèi)仍然是一件需要循序漸進(jìn)的系統(tǒng)工程。

07

DRG付費(fèi)會(huì)給相關(guān)企業(yè)帶來哪些機(jī)會(huì)？

DRG付費(fèi)說到底對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了兩點(diǎn)明確要求：控費(fèi)和提效。左手控費(fèi)，右手提效，那么有望帶來下面一些影響：

1.仿制藥企或?qū)⑹找?/span>

在DRG支付方式下，醫(yī)生出于治療費(fèi)用限制，或?qū)A向于用通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥來替代原研藥。從國外的經(jīng)驗(yàn)來看，法國在實(shí)施了DRG支付方式之后，原研藥的替代大幅提高。那么仿制藥企的藥品有望隨著醫(yī)院的處方占比將隨著DRG的推行而得到提升。

2.醫(yī)院信息化發(fā)展或?qū)⒓涌?/span>

根據(jù)通知，試點(diǎn)城市的推行要求醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和耗材編碼，能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。結(jié)合其他國家相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)來看，DRG付費(fèi)系統(tǒng)必將要求醫(yī)院信息化管理作為配套，醫(yī)療信息化進(jìn)程的推進(jìn)必將加快，那么一些做醫(yī)療DRG控費(fèi)服務(wù)的企業(yè)將會(huì)迎來長足的發(fā)展，同時(shí)面臨的競爭或更加激烈。

3.或?qū)⑦M(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)和康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展

在DRG支付方式下，醫(yī)療服務(wù)提供方成本控制意識(shí)會(huì)更強(qiáng)，這會(huì)促使醫(yī)院挖掘潛力、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，患者的平均住院日和住院費(fèi)用、過度的醫(yī)療服務(wù)行為或?qū)p少，那么患者會(huì)更多地依賴社區(qū)和康復(fù)服務(wù)，這在一定程度上會(huì)進(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)和康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。