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前些年，國(guó)家鼓勵(lì)「互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療」「互聯(lián)網(wǎng)+健康」的政策逐漸出臺(tái)和落地，在國(guó)內(nèi)創(chuàng)造了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一新生事物。加之新冠疫情期間客觀環(huán)境對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需求激增，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展迎來(lái)加速期。

藥品銷售乃市場(chǎng)化互醫(yī)企業(yè)變現(xiàn)的最主要手段之一，思考促進(jìn)變現(xiàn)的方法過(guò)程中，不少互醫(yī)企業(yè)將目光投向鼓勵(lì)醫(yī)生開(kāi)藥上。

確實(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照醫(yī)生開(kāi)具處方后患者實(shí)際購(gòu)藥的轉(zhuǎn)化金額給予醫(yī)生報(bào)酬或獎(jiǎng)勵(lì)，是一種顯而易見(jiàn)的促進(jìn)變現(xiàn)機(jī)制。

一些互醫(yī)從業(yè)人員乃至部分法律專業(yè)人員認(rèn)為，該項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)是「好處費(fèi)」，構(gòu)成或涉嫌商業(yè)賄賂。因此合規(guī)要求是，對(duì)醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)不得與藥品銷售金額相關(guān)，變通的做法至少也應(yīng)「巧立名目」模糊獎(jiǎng)勵(lì)與藥品收入的聯(lián)系。

筆者認(rèn)為，該種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，該行為并非商業(yè)賄賂。之所以產(chǎn)生上述錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，或基于以下兩點(diǎn)原因：一是不清楚如何界定商業(yè)賄賂；二是不清楚如何區(qū)分本行為與傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)賄賂。

如何界定商業(yè)賄賂

「商業(yè)賄賂」是《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》（「反法」）及《刑法》下的概念。

《關(guān)于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》（一部反法的下位法，「暫行規(guī)定」），第2條第2款對(duì)「商業(yè)賄賂」下了定義，「商業(yè)賄賂，是指經(jīng)營(yíng)者為銷售或者購(gòu)買商品而采用財(cái)物或者其他手段賄賂對(duì)方單位或者個(gè)人的行為?！?/p>

《醫(yī)藥行業(yè)合規(guī)管理規(guī)范》「A.3.12商業(yè)賄賂」的定義與之類似，「在商業(yè)活動(dòng)中，經(jīng)營(yíng)者以謀取交易機(jī)會(huì)或競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)為目的，采用給予財(cái)務(wù)或其他利益，向交易相對(duì)方的工作人員、受交易相對(duì)方委托辦理相關(guān)事務(wù)的單位或者個(gè)人，以及利用職權(quán)或者影響力影響交易的單位或者個(gè)人提供不當(dāng)利益的行為?！苟x中的關(guān)鍵詞是「對(duì)方」。

《刑法》中關(guān)于商業(yè)賄賂的兩個(gè)主要罪名分別為：非國(guó)家工作人員受賄罪（《刑法》第163條「公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員，利用職務(wù)上的便利，索取他人財(cái)物或者非法收受他人財(cái)物，為他人謀取利益」）和對(duì)非國(guó)家工作人員行賄罪（《刑法》第164條「為謀取不正當(dāng)利益，給予公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員以財(cái)物」）。

可見(jiàn)，刑法的指向是「利用職務(wù)上的便利」。

綜合上述規(guī)定，可以總結(jié)出商業(yè)賄賂至少包括以下二個(gè)構(gòu)成要件。至少同時(shí)符合以下二要件的才可能構(gòu)成商業(yè)賄賂，反之則當(dāng)然不構(gòu)成。

一是賄賂對(duì)象是「對(duì)方」。即暫行規(guī)定所稱的「賄賂對(duì)方單位或者個(gè)人」。反法將「對(duì)方」分為以下三種情況：「（一）交易相對(duì)方的工作人員；（二）受交易相對(duì)方委托辦理相關(guān)事務(wù)的單位或者個(gè)人；（三）利用職權(quán)或者影響力影響交易的單位或者個(gè)人?！箵?jù)此可知，行賄人和受賄人應(yīng)分別代表不同的兩方，受賄人應(yīng)對(duì)行賄人「對(duì)方」的單位或個(gè)人具有「職務(wù)上便利」或具有「影響力」。

二是手段具有非法性和不正當(dāng)性。即反法第2條第2款所稱「擾亂市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序，損害其他經(jīng)營(yíng)者或者消費(fèi)者的合法權(quán)益」的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。其手段表現(xiàn)為不正當(dāng)?shù)厥召I。合法、正當(dāng)?shù)摹甘召I」，例如中間人基于其勞動(dòng)或?qū)I(yè)能力收取傭金的，理應(yīng)受法律保護(hù)。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照本院醫(yī)師開(kāi)具處方后患者實(shí)際購(gòu)藥的轉(zhuǎn)化量給予醫(yī)師報(bào)酬，不符合上述兩個(gè)要件，不屬于商業(yè)賄賂。理由如下：

首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院支付費(fèi)用的對(duì)象不是「對(duì)方」，而是依法在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。根據(jù)下圖可知，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與患者之間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，醫(yī)師系互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雇傭或服務(wù)的人員，醫(yī)師的醫(yī)療行為系在為醫(yī)院履職。在這組互醫(yī)、醫(yī)師、患者的三方關(guān)系中，醫(yī)師系與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為一方，患者才是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)師的「對(duì)方」。

其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院向本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師支付的報(bào)酬，即使與藥品收入掛鉤，亦屬合法、正當(dāng)。市場(chǎng)化互醫(yī)企業(yè)不僅具有開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的功能，還是以盈利為目的的營(yíng)利性組織?；メt(yī)企業(yè)為鼓勵(lì)本院人員創(chuàng)收，在合理范圍內(nèi)制定績(jī)效和考核機(jī)制，應(yīng)不具有違法性。

如何區(qū)分本行為

與傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)賄賂

傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)賄賂，即藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)向?qū)嶓w醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員支付藥品好處費(fèi)的行為，用一個(gè)司法解釋的規(guī)定來(lái)闡釋或較清晰，「醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，利用開(kāi)處方的職務(wù)便利，以各種名義非法收受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方財(cái)物，為醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方謀取利益。」（《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第4條第2款）

該模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員為一方，醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方為一方。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具處方后，患者通常會(huì)根據(jù)醫(yī)生處方在院內(nèi)購(gòu)藥，導(dǎo)致醫(yī)院庫(kù)存消耗，從而間接增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方購(gòu)藥的需求，使銷售方獲利。醫(yī)藥產(chǎn)品銷售方系向作為對(duì)方的醫(yī)務(wù)人員賄賂，且其行為擾亂市場(chǎng)秩序，具有違法性，符合前述二點(diǎn)構(gòu)成要件。同時(shí)也符合法律法規(guī)規(guī)定的其他要件，顯屬違法。

有些人認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式和傳統(tǒng)醫(yī)藥商業(yè)賄賂模式其實(shí)「換湯不換藥」。二者均為藥品銷售方付款，進(jìn)入醫(yī)務(wù)人員的口袋，最終由患者買單。而新模式只不過(guò)是多了一道互醫(yī)的「障眼法」而已，仍是滋生醫(yī)療腐敗的溫床。對(duì)此筆者不敢茍同。

首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院針對(duì)常見(jiàn)病、慢性病患者提供復(fù)診，定位于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輔助。患者已經(jīng)過(guò)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷，對(duì)自身疾病有所認(rèn)識(shí)。尤其對(duì)于慢性病，所謂「久病出良醫(yī)」，多數(shù)患者的自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，可以識(shí)別自身用藥需求。即如醫(yī)師所開(kāi)藥品非自身實(shí)際需要，不一定會(huì)購(gòu)買，醫(yī)師對(duì)患者的作用力較弱。

其次，治療常見(jiàn)病、慢性病的高價(jià)藥物不多，藥價(jià)虛高空間不大。對(duì)醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)的基數(shù)也小。加之互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已是一片「紅?！?，激烈的競(jìng)爭(zhēng)遏制了虛高的藥價(jià)和經(jīng)營(yíng)者的高額利潤(rùn)。

再次，上述有些人的觀點(diǎn)成立，那么實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生開(kāi)具處方后患者實(shí)際購(gòu)藥的轉(zhuǎn)化量給予醫(yī)生報(bào)酬或獎(jiǎng)勵(lì)，也屬于商業(yè)賄賂。實(shí)踐中很多實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門進(jìn)出藥品環(huán)節(jié)并不獲利，并無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)購(gòu)藥轉(zhuǎn)化的動(dòng)力，但化驗(yàn)檢查對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言通常有利可圖，不排除部分實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)生開(kāi)具的檢查單或其轉(zhuǎn)化量與醫(yī)生的報(bào)酬獎(jiǎng)勵(lì)掛鉤。

顯然，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)師開(kāi)具檢查單與互醫(yī)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)師開(kāi)具處方單在認(rèn)定商業(yè)賄賂的問(wèn)題上并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取利益向醫(yī)師支付報(bào)酬。如果前者屬于商業(yè)賄賂，那么實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具檢查單或其所得收益來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)也屬于商業(yè)賄賂。這一結(jié)論顯然是極其荒謬的。

藥品「好處費(fèi)」

仍存在合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

盡管向醫(yī)師支付藥品「好處費(fèi)」本身并不屬商業(yè)賄賂，但如超出必要限度，仍可能導(dǎo)致合規(guī)問(wèn)題。

首先，過(guò)高的好處費(fèi)誘導(dǎo)醫(yī)師亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違反醫(yī)療執(zhí)業(yè)規(guī)范和《消費(fèi)者保護(hù)法》?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)復(fù)核醫(yī)師開(kāi)具處方的合理性和必要性，并監(jiān)控醫(yī)師與患者問(wèn)診的過(guò)程，嚴(yán)禁將問(wèn)診演變?yōu)橥其N價(jià)格虛高的藥品或保健品。如處方非確需開(kāi)具或醫(yī)師在診療過(guò)程中存在誘導(dǎo)患者開(kāi)藥的行為的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)明確提示患者存在上述情形，充分保證作為消費(fèi)者的知情權(quán)。必要時(shí)，還應(yīng)對(duì)個(gè)別行為不端的醫(yī)師予以通報(bào)和懲戒。

其次，過(guò)高的「好處費(fèi)」可能導(dǎo)致醫(yī)師從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)「挖角」患者，引發(fā)法律風(fēng)險(xiǎn)。例如，某醫(yī)師與其他互醫(yī)企業(yè)簽署了禁止挖角協(xié)議后，其未履行協(xié)議義務(wù)實(shí)施了「挖角」行為，則該行為構(gòu)成違約。

再例如，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者信息按照商業(yè)秘密進(jìn)行管理，一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與醫(yī)師共同實(shí)施了竊取患者信息的行為，則該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和醫(yī)師構(gòu)成不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。

再次，向未在本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師支付藥品「好處費(fèi)」或?qū)偕虡I(yè)賄賂。一般認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以支付「介紹費(fèi)」、「處方費(fèi)」等名目，誘使其他醫(yī)院醫(yī)生介紹病人到本院進(jìn)行檢查或謀取利益的，屬于商業(yè)賄賂行為。在此警示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)，為醫(yī)師辦訖本院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案手續(xù)后方可基于醫(yī)療服務(wù)向其提供報(bào)酬或獎(jiǎng)勵(lì)，切忌「搶跑」。

本文絕非鼓吹有損患者利益的資本逐利行為，亦非為亂開(kāi)藥、亂開(kāi)化驗(yàn)單的不良風(fēng)氣尋找合理性。這種行為理應(yīng)受到各界譴責(zé)和嚴(yán)厲打擊。醫(yī)療活動(dòng)事關(guān)廣大患者的生命、健康安全，絲毫馬虎不得。

新的互聯(lián)網(wǎng)+模式下，對(duì)待資本應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，應(yīng)以維護(hù)患者利益、提升醫(yī)療體驗(yàn)作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

筆者非常欣喜地看到，上至監(jiān)管層，下至絕大多數(shù)互醫(yī)從業(yè)企業(yè)和人員，并不短視，而是高度重視合規(guī)、高度重視患者權(quán)益保護(hù)。希望互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能為我國(guó)醫(yī)療體系的完善奉獻(xiàn)力量。

中國(guó)的醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)正處于一個(gè)大變革時(shí)代，以醫(yī)保資金為主要現(xiàn)金流來(lái)源的傳統(tǒng)醫(yī)療器械市場(chǎng)正在快速萎縮；以消費(fèi)者直接支付和商業(yè)保險(xiǎn)為主要現(xiàn)金流來(lái)源的新醫(yī)療市場(chǎng)則迎來(lái)了快速發(fā)展。醫(yī)療器械市場(chǎng)的重心正逐步從醫(yī)院治療場(chǎng)景轉(zhuǎn)變到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域和家用民用等非治療場(chǎng)景。整個(gè)醫(yī)療行業(yè)也在從醫(yī)療服務(wù)向健康型服務(wù)轉(zhuǎn)型，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)資本也大量涌入醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)。中國(guó)的新醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的多元化多層次的格局正在逐漸形成。

從傳統(tǒng)的醫(yī)院治療市場(chǎng)轉(zhuǎn)向醫(yī)院運(yùn)營(yíng)市場(chǎng)和民用市場(chǎng)，既是巨大的發(fā)展機(jī)會(huì)，又面臨著一系列難以逾越的障礙。獲客難，盈利難，消費(fèi)者難以觸達(dá)，市場(chǎng)不買賬，商業(yè)模式走不通，缺乏理論體系的指導(dǎo)，沒(méi)有海量醫(yī)療行業(yè)資源的支撐，這些問(wèn)題都嚴(yán)重阻礙著傳統(tǒng)醫(yī)療企業(yè)轉(zhuǎn)型進(jìn)入新醫(yī)療市場(chǎng)。