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5月21日，中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議召開。會(huì)議審議通過了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》。

明確會(huì)議指出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題。中共中央總書記、國(guó)家主席、中央軍委主席、中央全面深化改革委員會(huì)主任習(xí)近平在主持會(huì)議時(shí)強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)保基金可承受、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務(wù)質(zhì)量和水平。

醫(yī)改是塊“硬骨頭”，“騰籠換鳥”式的改革如何切實(shí)降低百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)、更好地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值，并平衡好各方利益，無疑是個(gè)系統(tǒng)性的大工程。執(zhí)行多年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已無法與當(dāng)下的社會(huì)物價(jià)水平相匹配。怎么改，考驗(yàn)著管理者的智慧。

正如福建省三明市人大常委會(huì)黨組書記、主任詹積富在接受健康界采訪時(shí)所說，醫(yī)改就是改革不合理的管理體制、不合理的管理制度，改變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，讓醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為與老百姓的利益訴求相向而行。

改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立合理補(bǔ)償機(jī)制

前文中提到的高規(guī)格會(huì)議為本輪醫(yī)改定調(diào)。

會(huì)議指出，近幾年，黨中央部署推動(dòng)一系列改革，通過取消藥品加成、帶量集中招采和加強(qiáng)成本控制，把藥品耗材價(jià)格降下來了，老百姓負(fù)擔(dān)減輕了，也為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造了條件。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，要規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，更能適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。

要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特性加強(qiáng)分類管理，對(duì)普遍開展的通用項(xiàng)目，政府要把價(jià)格基準(zhǔn)管住管好；對(duì)于技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，政府要發(fā)揮好作用，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

要建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確調(diào)價(jià)的啟動(dòng)條件和約束條件。要搞好價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估和監(jiān)督檢查，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。要積極穩(wěn)妥開展試點(diǎn)工作，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分級(jí)診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付等相關(guān)改革，形成綜合效應(yīng)。

三明醫(yī)改操盤手詹積富：改革要讓院長(zhǎng)不愁沒錢花，但也不能亂花錢

事實(shí)上，改革的樣板早就存在。

2019年11月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，旨在充分發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)對(duì)全局改革的示范、突破、帶動(dòng)作用，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。而三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)最核心的就是按照“騰籠換鳥”的思路和騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革。

曾經(jīng)親手“操刀”三明醫(yī)改的詹積富在接受健康界采訪時(shí)，表達(dá)了對(duì)本次改革方案的認(rèn)同。他說，醫(yī)改要靠各地黨委政府的一把手敢于擔(dān)當(dāng)，從領(lǐng)導(dǎo)體制到管理體制、管理制度、再到運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行大范圍的改革，要讓院長(zhǎng)不愁沒錢花，也要讓院長(zhǎng)不能亂花錢。

起始于2012年的三明醫(yī)改已進(jìn)入第三階段，即建設(shè)新時(shí)代健康保障體系。詹積富將其表述為6句話：管好醫(yī)院戶頭、斬?cái)嗨幤烦轭^、用好基金寸頭、激勵(lì)仁心筆頭、減少病人床頭、延長(zhǎng)健康年頭。與此同時(shí)，逐步建立起政府辦醫(yī)責(zé)任體系、醫(yī)療保障服務(wù)體系、健康管護(hù)組織體系、健康績(jī)效考評(píng)監(jiān)督體系。

詹積富向健康界特別提到，在此過程中，要斬?cái)嗨幤泛牟牡幕疑骀湕l，同時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整理順不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度、建立以健康為中心的健康管護(hù)組織、打破過去用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來計(jì)算提成的績(jī)效工資制度、建立一套對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的健康績(jī)效考核評(píng)價(jià)監(jiān)督體系等工作，這亦是以健康為中心、實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合的5個(gè)必要條件。

“醫(yī)?；鹩糜诳床∈潜仨毜模糜诮】挡攀亲罱K目的，要把醫(yī)保基金從只能支付醫(yī)療上升到醫(yī)療和健康管護(hù)?！彼f。

價(jià)格怎么調(diào)？看看“過來人”的做法

毫無疑問，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革是我國(guó)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，調(diào)整價(jià)格關(guān)系到醫(yī)患雙方的切身利益。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，相比于降低藥價(jià)，調(diào)整服務(wù)價(jià)格更容易被患者感覺到，這是人性使然。因此服務(wù)價(jià)格到底該怎么調(diào)，是個(gè)很大的難題。

對(duì)于如何建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在《第一財(cái)經(jīng)》撰文稱，建議在地市統(tǒng)籌和總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，綜合醫(yī)院實(shí)行DRG打包付費(fèi)、結(jié)余留用（危重病組開包DIP、合理超支分擔(dān)）的付費(fèi)機(jī)制，由此形成醫(yī)?；鹬Ц杜c醫(yī)護(hù)服務(wù)績(jī)效掛鉤的點(diǎn)值，這是價(jià)格調(diào)整機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成要合理，楊燕綏建議，醫(yī)院在醫(yī)保預(yù)付和費(fèi)用收入的基礎(chǔ)上進(jìn)入成本管理，實(shí)行醫(yī)藥護(hù)技管比例管理法，其中醫(yī)務(wù)人員（含護(hù)理、醫(yī)技、管理人員）收入占比達(dá)到60%，剩余40%為藥品、檢查、設(shè)備、后勤等占比，建立醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展的價(jià)格調(diào)整機(jī)制。建立總額付費(fèi)機(jī)制，實(shí)施居民健康狀況評(píng)估、家庭醫(yī)生工作績(jī)效評(píng)估、建立按人頭加權(quán)的預(yù)算機(jī)制，形成“總額預(yù)算、結(jié)余留用、錢隨人走、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)”的付費(fèi)機(jī)制。

值得一提的是，各地醫(yī)療價(jià)格調(diào)整的經(jīng)驗(yàn)，早已為改革累積了充分參考。

為了讓醫(yī)院不虧損、患者少花錢，2018年12月底，北京推出一套改革“組合拳”——以“五個(gè)一”（一降低、一提升、一取消、一采購(gòu)、一改善）為核心內(nèi)容的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革。

所謂“一降低”，即降低大型儀器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，控制檢查費(fèi)用；“一提升”，是提升中醫(yī)、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；“一取消”，是取消醫(yī)用耗材加成，降低耗材價(jià)格；“一采購(gòu)”，是實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)和藥品帶量采購(gòu)，進(jìn)一步騰出費(fèi)用空間；“一改善”，是進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾的看病就醫(yī)獲得感。

健康界采訪北京多家三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員獲悉，在收入水平上，大家并未感知到明顯的上升或下降，這亦從側(cè)面反映出北京市衛(wèi)健委此前曾表述過的觀點(diǎn)：首都在破除存在61年的藥品加成機(jī)制、又以改革之姿告別以耗養(yǎng)醫(yī)之后，多數(shù)醫(yī)院整體收入與過去持平。

對(duì)于價(jià)格具體該如何調(diào)整，國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員、健康界特約撰稿人碼萬(wàn)祺認(rèn)為，手術(shù)費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用，在調(diào)整過程中，政策要予以合理支持，且不同地方享受一定靈活度。

調(diào)整幅度原則有三：一是以診療項(xiàng)目受帶量采購(gòu)影響前的實(shí)際價(jià)格水平，進(jìn)行適當(dāng)增補(bǔ)；二是以診療項(xiàng)目純粹的技術(shù)、勞動(dòng)價(jià)值及績(jī)效考核水平為前提，適當(dāng)匹配；三是以診療項(xiàng)目創(chuàng)新特色及患者獲益程度給予傾斜支持，如藥事服務(wù)費(fèi)、介入手術(shù)、特色中醫(yī)等?！爱?dāng)然，也可能交叉使用，要綜合權(quán)衡，這一定避免不了‘吵架’?！贝a萬(wàn)祺說。

改革絕非一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)很難一蹴而就。有業(yè)內(nèi)人士指出，各地應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際狀況去合理制定改革方案，并且在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性和安全性的基礎(chǔ)上，努力提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)?；鹗褂眯?。