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3月8日，一則讓人“見怪不怪”的新聞出現(xiàn)在公眾視野中。央視新聞報道，重慶市公安局對外公布破獲一起特大虛開發(fā)票案，犯罪嫌疑人通過1600多家空殼公司虛開了大量煤炭、醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)票，票面金額高達(dá)200億元。

“200億元”，這是近年來涉及醫(yī)藥行業(yè)虛開發(fā)票金額的新記錄。

醫(yī)藥企業(yè)要那么多發(fā)票干什么？2017年前后，一些在商業(yè)領(lǐng)域不怎么核心的三四線城市甚至是鄉(xiāng)村，突然冒出了大批“咨詢公司”、“商務(wù)公司”，這些公司的唯一目的就是開出各種醫(yī)藥發(fā)票。

2017這個年份，在醫(yī)藥行業(yè)里有著特殊的意義：這一年，“兩票制”從試點變成全國推行。即，從藥廠到醫(yī)院最終使用，中間最多只能開出兩張發(fā)票：企業(yè)開給經(jīng)銷商一張發(fā)票，經(jīng)銷商開給醫(yī)院一張發(fā)票。

正常的銷售環(huán)節(jié)本該如此，但醫(yī)藥行業(yè)在很長一段時間里，開過太多張發(fā)票。很多個“中間經(jīng)銷商”有的真實存在，有的只是虛增，最終目的只有一個：層層加碼，把藥價做高。

監(jiān)管者很早就注意到藥品流通“中間環(huán)節(jié)”過多的問題，由此認(rèn)為只要推行“兩票制”，藥價就能降下來。

但是，這種天真的想法在不斷出現(xiàn)的新形勢面前，變得脆弱且不堪一擊。

“兩票制”一來

醫(yī)藥流通的冬天也來了

在過去，醫(yī)藥流通常常需要開出七票、八票，才能把藥價抬高。這無關(guān)行業(yè)，而是與稅務(wù)監(jiān)管體系有關(guān)。

對于超過平均利潤率的業(yè)務(wù)，稅務(wù)部門可能會認(rèn)定企業(yè)惡意漏報，涉及補(bǔ)稅等問題。但是，藥品銷售過程中所需的費用，包括行賄等“灰色地帶”費用，卻要在銷售環(huán)節(jié)中留出來。因此，業(yè)界想到了多開幾道“利潤表現(xiàn)合理”的發(fā)票，來把藥價做高。

這本來是藥價虛高的表面原因，但在很長一段時間里，卻被誤認(rèn)為是高藥價的根本原因。2007年，廣東發(fā)布《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽光采購實施方案(征求意見稿)》，準(zhǔn)備推行“兩票制”。結(jié)果，遭到了30多家企業(yè)聯(lián)名抵制。最終，在包括中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會在內(nèi)的5個相關(guān)行業(yè)協(xié)會聯(lián)合上書后，廣東大幅調(diào)整了實施方案，改動了80%的內(nèi)容，“兩票制”等業(yè)界反對的內(nèi)容均被取消。

這是“兩票制”第一次成為眾矢之的?！皟善敝啤北患挠璺锤暮裢?，承擔(dān)了不該承受之重。不但期待保留“灰色空間”的利益相關(guān)方抵制和反對，醫(yī)藥流通行業(yè)中的很多中小企業(yè)也都不支持。

除了虛開發(fā)票的皮包公司，大量中小流通企業(yè)平時主要從大經(jīng)銷商手里拿單。一旦“兩票制”實行，它們將很難接到生意——藥企當(dāng)然會把藥品交給大經(jīng)銷商，省去和不同中小經(jīng)銷商的溝通成本。

“兩票制會壓縮流通環(huán)節(jié)，上游廠家出于成本、風(fēng)險、管理、運營等方面的考慮，更偏向與大型藥品流通企業(yè)合作?！本胖萃ǘ麻L劉寶林表示。

在中國醫(yī)藥流通行業(yè)，有著大大小小超過13000家代理商和配送商，扮演著傳送帶的角色, 主要包括藥品和醫(yī)療器械產(chǎn)品的分銷與零售?！皟善敝啤北厝幌破疳t(yī)藥流通領(lǐng)域并購。當(dāng)時業(yè)內(nèi)估計，13000多家中，有超過10000家逃不過消亡的命運。

業(yè)界擔(dān)心的這一幕，最終還是發(fā)生了。

行業(yè)并購加劇

兩票制成就“CSO”

2017年1月9日，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，提出“允許藥品流通企業(yè)異地建倉”，拉開了“兩票制”的序幕，并在數(shù)月之內(nèi)蔓延全國。

就在這一年，最大的民營藥商之一九州通與3家國企（國藥控股、華潤、上藥）合計擁有超過6400億元銷售額，逼近全國市場的三分之一。

毫無疑問，“兩票制”加劇了醫(yī)藥流通行業(yè)巨頭兼并的步伐。

近年，這種兼并格局越演越烈。河南省2020年藥品銷售數(shù)據(jù)顯示，TOP50經(jīng)營企業(yè)的配送金額占了整個河南省市場的80%，排名前三的華潤、國控、上藥旗下的河南康信醫(yī)藥的訂貨金額占據(jù)TOP50總訂貨金額的37.6%。

被預(yù)言終將消亡的10000家中小流通企業(yè)，成為并購戰(zhàn)場中的主要對象。當(dāng)然，這種并購不是全然順利的。這些中小流通企業(yè)往往既擁有地方醫(yī)院的熟人關(guān)系，也背負(fù)著相應(yīng)的財務(wù)風(fēng)險、管理漏洞，這些都是并購的棘手因素。

醫(yī)藥流通行業(yè)的盈利核心是面向終端的純銷業(yè)務(wù)，這也是巨頭競爭的核心。因此，除了“大魚吃小魚”，擁有純銷渠道的大廠也成為并購的目標(biāo)。

2017年，上藥斥資5.57億元，收購康德樂中國，完成當(dāng)年醫(yī)藥流通行業(yè)的最大并購，并借此超越華潤，成為中國藥品流通領(lǐng)域的第二大巨頭；同年11月，華潤醫(yī)藥宣布，與漢威華酉、漢威華德、華潤三九和華潤雙鶴共同投資25億元成立基金，重點擴(kuò)張藥品流通業(yè)務(wù)。

變革，讓“皮包公司”失去了生存空間。但是灰色利益空間又不能一下子舍棄——藥品推廣的“CSO模式”應(yīng)運而生。

CSO實際上是銷售服務(wù)外包，即廠家將產(chǎn)品銷售服務(wù)的職能外包給專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)，過程中的費用自然也由CSO機(jī)構(gòu)承擔(dān)，藥企只管掏錢。

在“兩票制”的背景下，CSO機(jī)構(gòu)迅速擴(kuò)大，成為企業(yè)“灰色價格空間”的主要來源。有的CSO機(jī)構(gòu)承擔(dān)銷售服務(wù)，有的則干脆只負(fù)責(zé)開會議費、活動費的發(fā)票，根本沒有相關(guān)服務(wù)。

文章開頭的一幕，正是當(dāng)下不少CSO機(jī)構(gòu)面臨的最大問題。2017年，石家莊市國稅局專門針對虛開發(fā)票的CSO機(jī)構(gòu)做過調(diào)查，一些公司注冊地就在農(nóng)民房中，目的就是開發(fā)票。

國內(nèi)眾多大型制藥企業(yè)都與這樣的CSO機(jī)構(gòu)有過合作，大量虛開的發(fā)票填充入公司的賬戶，成為“銷售費用”的一部分，堂而皇之的將涉嫌賄賂的錢轉(zhuǎn)化成了公司的正常成本。

事實上，CSO的作用不僅僅是“提供賄金”那么簡單，還承擔(dān)著更重要的作用——“兩票制”力推后，企業(yè)各方面的經(jīng)營難度都變大了。

兩票制能降藥價嗎？

唱衰一直都在

兩票制為了降藥價而生。但在實踐中，要切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品的利益鏈條，單靠兩票制很難做到。

2016年，兩票制還在試點階段時，業(yè)內(nèi)就有預(yù)言：兩票制沒有辦法降低虛高藥價。

北京中醫(yī)藥大學(xué)副教授鄧勇曾說：“我對兩票制撼動虛高藥持懷疑態(tài)度。在一些人看來，只要把藥品經(jīng)銷商從多家變?yōu)橐患疑踔磷優(yōu)橹变N，藥品價格會下降，但實際上并不樂觀?！?/span>

事實證明，鄧勇的判斷非常準(zhǔn)確。最終真正降低藥價的，是國家醫(yī)保局不斷推進(jìn)的價格談判、集中帶量采購等工作，而非“兩票制”。

作為一種 “行政計劃式”稅務(wù)政策，兩票制對行業(yè)整體效率改善有限。這就像雨季來臨時，只在附近村莊堆起多個堤壩，卻放任河道水位的一再升高。

在實際操作上，“兩票制”對正規(guī)醫(yī)藥流通企業(yè)帶來了更多的麻煩。

藥品流通環(huán)節(jié)十分復(fù)雜。除了營銷費用和物流配送費，醫(yī)院占用企業(yè)貨款的成本也是很大一部分。過去，占款部分可能停留在各類中間環(huán)節(jié)，流通商實際承擔(dān)了提供融資的功能。

在兩票制之前，藥企按照傳統(tǒng)分銷模式，將藥品交給大型藥品流通企業(yè)，實現(xiàn)資金的快速回籠，再由大型流通企業(yè)銷往眾多二級、三級分銷商，完成分銷。

兩票制之后，流通企業(yè)直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，“應(yīng)收賬款”越來越多，一些企業(yè)不堪重負(fù)。為了快速回籠現(xiàn)金，一些代理商選擇找到過票公司。這多出來的一道程序最終會由患者買單。

2016年，廣州醫(yī)藥尚有3.54億元的經(jīng)營性凈現(xiàn)金流，兩票制推行9個月后，這一數(shù)字變成-17.87億元。在回應(yīng)上交所質(zhì)疑時，廣藥白云山直接歸因于兩票制，“在兩票制影響下，經(jīng)營活動現(xiàn)金凈流出現(xiàn)負(fù)值”。

作為南方中藥龍頭企業(yè)，廣藥也有大量的醫(yī)藥流通業(yè)務(wù)，也代表了這個兩萬億市場規(guī)模行業(yè)的遭遇。兩票制的到來，讓醫(yī)藥流通行業(yè)整體入冬。

2017年，醫(yī)藥百強(qiáng)批發(fā)企業(yè)營收增速8.4%，下降5.6個百分點，增長明顯放緩。與之形成對比的是上游的醫(yī)藥制造行業(yè)，增速12.5%，較2016年提升2.8%。

和兩票制一起到來的，還有一紙中小批發(fā)企業(yè)眼中死刑判決書般的規(guī)劃。

2016年底，商務(wù)部發(fā)布《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》，強(qiáng)調(diào)要“形成一批網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國、集約化和信息化程度較高的大型藥品流通企業(yè)，藥品批發(fā)百強(qiáng)企業(yè)年銷售額占藥品批發(fā)市場總額90%以上”。

這份規(guī)劃有條不紊地進(jìn)行著，醫(yī)藥流通領(lǐng)域強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者消亡，市場普遍認(rèn)為，絕大多數(shù)的分銷商將會死去。

2019年11月，國務(wù)院再次強(qiáng)調(diào)要“推動藥品生產(chǎn)與流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制兼并重組，培育一批具有國際競爭力的大型企業(yè)集團(tuán)”。如今，兩票制雖然沒有直接達(dá)到降藥價的效果，卻真正促成了醫(yī)藥流通行業(yè)的集中度不斷提高。在醫(yī)改的大格局中，這或許也算是一步好棋。