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藥品集中采購應“不忘初心”，勿再“變形”

時間：2020-09-09 17:06 │ 來源： 醫(yī)藥云端工作室 │ 閱讀：1179

最近藥品集中采購有兩件事情讓人感覺有些困惑：


一是某省藥采中心發(fā)給某藥企“價格說明函”中提到，某公司生產的某膠囊0.1g掛網交易價為0.131元/粒，是同通用名同劑型同規(guī)格其他企業(yè)的價格0.0011元/粒的119.09倍，要求企業(yè)對這些藥品進行分析，就掛網交易價格進行說明，并提出改進意見。如無正當理由且價格過高，將暫停掛網。

二是第三批國采中選結果公布已經有一段時間，但時至今日，仍然沒有正式執(zhí)行時間出臺。
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這兩件事情其實并沒有什么聯系，但兩件事情其實也有一定的聯系。同屬集中采購，同屬在控費降價的大背景下為廣大患者造福的利好舉措，但很多朋友告訴筆者，現在的藥也太便宜了，便宜的都讓人不敢相信。

就像上面那個每粒0.0011元的膠囊一樣，筆者理解，就以三批國采購為例，很多外企退出了，但這并不妨礙其他國企民企沖進來?！巴饷娴娜讼脒M來，里面的人要出去”，這是一座圍城。但國采經達了三批四輪后，很多參與的企業(yè)精神方面一語概之就是“沒了感覺”，價格再降企業(yè)未來如何生存？就如王朔在《一聲嘆息》里嘆息：摸著你的手，就像左手摸右手……
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藥品集中采購，歷是一個敏感的話題。尤其是隨著2015年涉及藥品集采的7號文及70號文兩個文件公布以來，藥品集采正式步入了新時代。但隨著近五年多以來的推進，藥品采購政策的制定者敏感地捕捉到了各地藥品集采對政策的理解存在差別化對待以及地方執(zhí)行“走樣”的現狀。

于是，在2017年初，國務院辦公廳在《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（13號文）中，再次對藥品全流程的管控和頂層設計進行了規(guī)劃，其中，特別要求落實分類采購，提高醫(yī)療機構在藥品集中采購中的參與度，鼓勵跨區(qū)域和?？漆t(yī)院聯合采購，允許聯合帶量、帶預算采購，完善國家藥品價格談判機制，完善藥品采購數據共享機制。
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2018年各地醫(yī)保局成立后，經過短暫的磨合、調整，2019年11月29日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于以藥品集中采購和使用為突破口 進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》，又成為了藥品降價的指導思想。

但從醫(yī)保局成立至今兩年多過去了，雖然成效顯著，仍然沒能堵住少數極個別地方集采的功利思想：集采不是為了從解決患者需求角度出發(fā)，而是從功利角度下重手，家家點火，村村冒煙，某地級市集采以量換價竟然自詡“代表國家來談”。

有的地方借著信息不對稱的優(yōu)勢在議價談判中搞起了靈魂砍價，逼得企業(yè)就像猜謎語一樣步步降價，以價換量在極少數地方變成了以更低價換更少量。藥品集采，成為了一個以“降價之名”誰都可以招、誰都可以降的“大型農貿蔬菜批發(fā)市場”：眼花繚亂中，雞飛狗跳、對牛彈琴等現象層出不窮。
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集采的種種現象，相信已經引發(fā)了有關方面的高度重視。去年下半年至今，涉及藥品集中采購政策出臺的較多。

前不久，國務院辦公廳正式下發(fā)《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知》，要求“完善藥品耗材采購政策”。特別要求，有序擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍，開展高值醫(yī)用耗材集中采購試點。鼓勵由醫(yī)保經辦機構直接與藥品生產或流通企業(yè)結算藥品貨款。指導地方全面執(zhí)行中選藥品和高值醫(yī)用耗材的采購、配送和使用政策。制定改革完善藥品采購機制的政策文件。指導地方完善新冠病毒檢測相關集中采購、醫(yī)保支付等政策。
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國家醫(yī)保局成立以來，通過三年多次視察三明，對于藥品價格的管理與調整，醫(yī)保局已經逐漸形成了自己的思路與方案。
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回頭看，2019年，是藥品集中采購步入過渡期的一年，這一年，由衛(wèi)健委組織開展的藥品采購將繼續(xù)分化到醫(yī)療機構為主體的采購單元，傳統意義上的省級藥品采購將處于執(zhí)行收尾階段。

而醫(yī)保局在落實推進4+7帶量采購以及抗癌藥聯合采購的基礎上，從頂層設計方面對現有的藥品集中采購政策進行了補充、完善，有關方面也順勢推出了《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的通知》（要求2019年12月底前，各省份結合實際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經驗、深化醫(yī)改的工作方案，明確本地區(qū)各地市和相關部門具體任務并組織實施，落實七方面24項重點任務）、《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》。
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2020年3月5日，一則堪稱最高規(guī)格的文件--《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也正式下發(fā)。2020年，各省級帶量采購包括各醫(yī)聯體（醫(yī)療機構）的采購參與度將繼續(xù)強化，分類采購的思路仍將沿續(xù)。
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經過規(guī)范調整，國家集中采購與地方集采，會在局部開展方式上有所優(yōu)化，但以量換價、降價控費的整體思路不會調整，生產經營企業(yè)要學會適應。
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經過三批四輪國家?guī)Я坎少彛瑖覍Я繋ьA算采購已經不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產品，各省將以國家聯采為藍本進行集團采購，用量少及部分獨家、專利藥品將開展議價確標或談判。

同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現常態(tài)步驟。醫(yī)院將擁有采購的話語權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，將講究療效確切的同時醫(yī)院將主動參與成本控制。
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新形勢下的藥品集中采購，仍然會統籌考慮到國家與地方的性質區(qū)分，大概率仍然將繼續(xù)繼承分類采購的大原則，劃分充分競爭、直接掛網、議價談判、試點聯盟采購、定點生產等方式，進行帶量采購。值得一提的是，今后的采購目錄將越來越難進。實行藥品集中采購目錄規(guī)范化調整已經是大勢所趨。

大概率的方向是：國家集中采購涉及的藥品目錄由國家有關部門統一制定。除此外，各省級醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格（比如最近某省牽頭開展大約30個品種的10省聯合帶量采購報量計劃）。

同時要值得留意的是，在集采結余留用政策逐步推廣下，在有關方面要求的同治療領域產品逐步開始臨床替代的背景下，在臨床路徑與按病種付費的要求下，醫(yī)療資源利用控制將更加嚴格，醫(yī)療機構在各項運營考核的基礎上，將進一步主動收縮成本。
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相較于兩年以前國家醫(yī)保局剛剛成立時的摸著石頭過河，現在的醫(yī)保局不僅僅已經摸到了石頭，甚至在河床下摸到了價格改革的金礦。

據國家醫(yī)保局前期下發(fā)的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，截至2019年底，全國31個?。▍^(qū)、市）通過省級藥品集中采購平臺網采訂單總金額初步統計為9913億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84%。

截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購試點地區(qū)[10]25個中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。
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一言概之，現在比較好摸的石頭基本上已經定位清晰：以化藥口服制劑為主，過評+視同過評，只要觸動三家及以上開關，自動納入國家?guī)Я坎少徱曇?，在這些范圍內，遴選采購金額高、有臨床針對性、有社會影響力、能起到藥價改革先鋒模范作用的品規(guī)。

通過三批四輪國采來看，國家?guī)Я坎少彸浞煮w現了 從“為用而采”向“應采盡采”的思路，未來過評企業(yè)達到 3 家及以上的都有極大可能被納入國家?guī)Я坎少?。而其它零星的石頭塊、石子（未過評或基本上過評無望的仿制藥），由省級組織帶量采購或區(qū)域聯盟組織開展。
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而對生物制劑、中藥來說，則有一些其它影響因素。目前已上市的治療用生物制品主要包括部分多肽類（含胰島素）、抗體類、非抗體類蛋白、血液制品及其他類。國內競爭較為充分的生物類似藥如阿達木單抗、貝伐珠單抗、依那西普都已集齊三家。

其中，已有地方先后開展了相關生物藥的帶量采購，如武漢集團采購胰島素，青海帶量采購重組人血小半生成素。而中成藥，最敏感的仍然是中藥注射劑，“多種雜質不易剔除、質量不易控制、不良反應較多、產品穩(wěn)定性較差……”等種種憂慮至今尚未解除。
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一方面要通過藥品價格改革加快三聯聯動的速度，另一方面還要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進醫(yī)保支付方式改革。這就注定要對藥品采購的拿捏平衡要定向、精準，不動則已，一動千鈞。

通過上述分析，基本上可以判斷出，國家有關方面對下一步集中采購已經有了大體的方向，雖然有了方向，但鑒于一些錯蹤復雜的原因，導致路徑卻不太清晰，如果走得過急、過猛，只會事與愿違。

目前基本可以肯定的是有關方面仍然希望以省際聯合為主，一方面省級平臺資源相對成熟，另一方面覆蓋的面積能夠迅速擴大。
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筆者前期曾揣測過，國家?guī)Я坎少徴跇淞⑹痉缎〖壵c國家形成互相促進的招采格局，如果部分地級市再創(chuàng)新性的單獨搞帶量采購，可能會對整體的藥品及耗材帶量采購格局產生一定的影響。

從目前來看，全力以赴做好第三批國采的落實工作與開展好第四批國采，然后參照國采藍本再繼續(xù)做好省級及地級市的帶量采購，仍然將堅定不移地走下去。即國家和地方先后以試點為主，抓大放小，將大魚收網，起到示范作用。待時機合適，將所有大魚小蝦全部收網，做到交叉無死角多維度價格調整，從而真正形成質量優(yōu)先、成本優(yōu)先的醫(yī)藥市場新格局。
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但無論藥品集中采購能走多遠，都不能忘了來時的路。從這個角度來說，集中采購要做好減法。

2019年11月29日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組正式下發(fā)了《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號），特別強調要“提升藥品質量水平、確保藥品穩(wěn)定供應”。前期，中共中央、國務院近日印發(fā)《關于新時代加快完善社會主義市場經濟體制的意見》，《意見》對未來經濟體制改革明確提出三個“更高”，即更高起點、更高層次、更高目標。

所謂做足“減法”，主要體現在文件明確提出的三個“最大限度地減少”。即：“最大限度減少政府對市場資源的直接配置和對微觀經濟活動的直接干預”“最大限度減少政府對價格形成的不當干預”“最大限度減少不必要的行政執(zhí)法事項”。
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新形勢下的藥品集采，一定要說得清、說得明！應當不忘本源，不能唯低價是從，而應該從如何更好的促進產業(yè)健康持續(xù)發(fā)展與治病救人的角度出發(fā)，應該繼續(xù)從“四個有利于”政策出發(fā)，繼續(xù)前進——
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有利于破除以藥補醫(yī)機制，加快公立醫(yī)院改革；
有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔；
有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為，抵制商業(yè)賄賂；
有利于推動藥品生產流通企業(yè)整合重組、公平競爭，促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展。
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四個有利于，必須統籌考慮，不能左右搖擺。少些功利性戾氣降價“變形”，多些對醫(yī)患、醫(yī)藥產業(yè)的同理心，質量為本藥為魂，多些大格局，唯有如此，集采才是廣大醫(yī)患之福，才是所有醫(yī)藥人之福，方能不忘初心再前進。



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